Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 143-П Административный регламент

                                        Начальнику управления имущественных
                                        отношений города Калуги
                                        ___________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                        от ________________________________
                                           (Ф.И.О. гражданина/наименование
                                                 юридического лица)
                                        ___________________________________
                                                     (адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас заключить договор аренды (безвозмездного, иного пользования)
муниципального  нежилого  помещения,  расположенного по  адресу: г. Калуга,
ул. __________________, д. ______,  общей   площадью ___________ кв. м  для
использования под _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок с ______________ по _________________
    Я _____________________________________________________________________
          (Ф.И.О., дата, месяц,  год рождения, адрес, номер основного
___________________________________________________________________________
               документа, удостоверяющего личность, сведения
___________________________________________________________________________
         о дате выдачи заказанного документа и выдавшем его органе)
согласен  (согласна),  чтобы  управлением  имущественных  отношений  города
Калуги осуществлялись сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение
(обновление,     изменение),     извлечение,     использование,    передача
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление,  уничтожение  моих  персональных  данных  в  целях  реализации  и
необходимых для реализации данного заявления.
    Согласие на обработку моих персональных данных действует бессрочно.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мной
отозвано на основании письменного заявления.
    Контактный тел.: ____________________
    _________ 20___                 ______________/_______________________/
                                      (подпись)          (Ф.И.О.)