Приложение к Постановлению от 21.05.2012 г № 1022

                                     Главе Кировской районной администрации
                                                               Н.Ф.Соколову

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           об утверждении схемы расположения земельного участка
                      на кадастровом плане территории
От ________________________________________________________________________
    (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, реквизиты документа
                     его государственной регистрации)
____________________________________________________ (далее - Заявитель).
Адрес Заявителя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (место регистрации физического лица; местонахождение юридического лица)
Телефон (факс) Заявителя: _________________________________________________
Иные сведения о Заявителе _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (регистрационный номер, БИК, ИНН, р/с, к/с)
Прошу  утвердить схему расположения земельного участка с находящимся на нем
_____________________________ с  кадастровым  номером: ____________________
площадью ______________ кв. м, расположенного по адресу: Калужская область,
__________________________________________________________________________,
на кадастровом плане кадастрового квартала N _____________________ согласно
приложению.
Я, ________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., дата, месяц, год рождения, адрес, номер основного документа
__________________________________________________________________________,
 удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и
                           выдавшем его органе)
согласен (согласна), чтобы Кировской районной администрацией осуществлялись
сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,
изменение),    извлечение,    использование,   передача   (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
моих  персональных  данных  в целях реализации и необходимых для реализации
данного заявления.
Согласие на обработку моих персональных данных действует бессрочно.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной
отозвано на основании письменного заявления.
/____________________/ ____________________________________________________
      (подпись)         (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)
М.П.
                        /____/ ______________ 20__ года.