Приложение к Постановлению от 11.05.2012 г № 913-П Административный регламент
Начальнику управления социальной защиты
населения Администрации г. Обнинска
В.А.Жарскому
от ____________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
паспорт: серия ________ номер _________
кем выдан _____________________________
дата выдачи ___________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь
(санаторный оздоровительный лагерь)
(нужное подчеркнуть)
___________________________________ (наименование лагеря) в _________ смену
для моего ребенка (детей) _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
________________ года рождения, проживающего по адресу: _________________,
(дата рождения)
учащегося _________ класса _________________________________________ школы.
Дополнительные сведения:
1. Категория семьи (нужное подчеркнуть):
- трудная жизненная ситуация (малообеспеченная семья, ребенок под
опекой, ребенок-инвалид, ребенок на диспансерном учете, на учете в КДН или
ПДН);
2. Место работы родителей (организация, учреждение, бюджет/не бюджет):
- мать -
- отец -
3. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта;
2. Копию свидетельства о рождении;
3. ____________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу: г. Обнинск,
ул. Курчатова, д. 26в, на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных
данных с целью определения положенных мер социальной поддержки и
перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или
отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием правоустанавливающих документов, являющихся основанием для
получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
______________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление N _____ от ______________________________________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление