Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 576 Положение

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат, связанных с
(указывается направление расходов, пункта Программы) ______________________
    Сумма фактических затрат ______________________________________________
    Сумма запрашиваемой субсидии __________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства, организации,│
│образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего          │
│предпринимательства                                                      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными     │
│документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____________________│
│1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________│
│1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________│
│1.4. Дата государственной регистрации: "_____" _______________ года      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства, организации,     │
│образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего          │
│предпринимательства                                                      │
├───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│2.1. Юридический:                          │2.2. Фактический:            │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Населенный пункт ________________          │Населенный пункт ____________│
│улица ___________________________          │улица _______________________│
│N дома _______, N к. _____                 │N дома _______, N к. ________│
├───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│3. Банковские реквизиты:                                                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│р/с (л/с) ______________ в банке ________________________                │
│к/с ____________________ БИК ____________________________                │
├───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│4. Основные виды экономической деятельности│Доля доходов в выручке за    │
│(в соответствии с кодами ----- ):           │предшествующий год, %        │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│___________________________________________│_____________________________│
│_________________________                  │_____________________        │
├───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│5. Средняя численность работников на дату обращения, человек             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на      │
│добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального района на│
│последнюю отчетную дату, тыс. рублей                                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и │
│нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│...                                                                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    С    условиями   предоставления   субсидии   ознакомлен   и   согласен.
Достоверность   представленной   информации  гарантирую.  Против  включения
информации в базы данных не возражаю.
    Согласен  на  представление  в  период  оказания  поддержки и в течение
одного  года  после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского
баланса   и   налоговых   деклараций  по  применяемым  специальным  режимам
налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),  а также статистическую
информацию  в  виде  копий  форм  федерального  статистического наблюдения,
представляемых  в  органы  статистики, за исключением форм, направленных на
подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.
    Для  получения  муниципальной  услуги  даю  согласие  на обработку моих
персональных данных.
Руководитель организации /           ____________            ______________
индивидуальный предприниматель           Ф.И.О.                 подпись
Дата _____________
М.П.