Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 477

Показатель (абс. число)	Месяц _______	Итого с начала года
Родилось за отчетный период
Обследовано, всего
Отоакустическая эмиссия выявлена
Отоакустическая эмиссия не выявлена (указать Ф.И.О., дату рождения, адрес)

Ф.И.О.ответственного лица _____________________
Сведения
о проведении аудиологического скрининга в ЛПУ
Наименование ЛПУ: _____________________________________________

	Месяц	Итого с начала года
Число новорожденных, родившихся в родильном отделении ЛПУ за отчетный месяц
Число новорожденных, обследованных в родильном отделении учреждения
Из них число новорожденных, выявленных с нарушением слуха
Число детей до 3 месяцев, обследованных в детской поликлинике учреждения
Из них число детей, выявленных с нарушением слуха
Всего детей, обследованных при проведении I этапа скрининга в учреждении
Отоакустическая эмиссия не выявлена (указать Ф.И.О., дату рождения, адрес)

Ф.И.О.ответственного лица _______________