Полное наименование загородной оздоровительной организации | |
Почтовый адрес, тел., e-mail | |
Ф.И.О. руководителя загородной оздоровительной организации | |
Статус учредителя (учредителей) |
Дата: Руководитель _____________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)