Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432 Форма
Формы представления сведений, необходимых для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг
1. Сведения о сертификате специалиста руководителя подразделения
юридического лица, расположенного по новому адресу:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., рег. N, дата выдачи сертификата специалиста, кем выдан)
2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата установленным
требованиям по новому адресу и (или) при выполнении новых видов работ
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)| N п/п | Вид и адрес объекта | Расположение в здании (характеристика здания, этаж, N комнаты по плану БТИ) | Наименование и реквизиты документа на право владения помещением, зарегистрированное в Росреестре , дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРП , типографский N бланка | Реквизиты заключения ФСКН о соответствии объектов и помещений установленным требованиям к их оснащению инженерно-техническими средствами охраны: серия и N бланка, дата выдачи (не требуется на помещения, имеющие круглосуточный режим работы, не подлежащие сдаче под охрану) |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| И т.д. |
--------------------------------<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним.<**> Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков.
________________ 20 г. Руководитель юридического лица ____________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) 2. Сведения об оснащении необходимым оборудованием _________________________________________________ (наименование лицензиата) 1. ___________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) 1) обособленный объект: _____________________________________ (указать наименование кабинета) 1. 2. и т.д. (указать наименование и количество ед. оборудования) 2) обособленный объект: __________________________________ (указать наименование кабинета) 1. 2. и т.д. (указать наименование и количество ед. оборудования) 2. _____________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) и т.д. ______________ 20 г. Руководитель юридического лица ________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Форма рекомендуется для систематизации сведений по структурным подразделениям организации.