Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432


                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил,  а  лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской
области - принял "__" ___________ 20 г. за N __________________________
нижеследующие   документы   для   предоставления   дубликата   лицензии  на
осуществление деятельности  по обороту наркотических средств и психотропных
веществ списка I, списка II, списка III (указать нужные списки).
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ N │          Наименование документа          │На бумажном│На электронном│
│п/п│                                          │ носителе  │----  носителе │
│   │                                          ├───────────┼──────────────┤
│   │                                          │Количество │ Наименование │
│   │                                          │  листов   │    файла     │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление                                 │           │              │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │---  Документ, подтверждающий уплату       │           │              │
│   │государственной пошлины за предоставление │           │              │
│   │дубликата лицензии. Наименование и N      │           │              │
│   │платежного документа:                     │           │              │
│   │дата:     сумма:       руб.               │           │              │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии (в случае   │           │              │
│   │порчи)                                    │           │              │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность на лицо, представляющее      │           │              │
│   │заявление и документы                     │           │              │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов                          │           │              │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе,         │           │              │
│   │наименование, количество:                 │           │              │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
    Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе иметь
паспорт.
    --------------------------------

<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не

обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в порядке межведомственного взаимодействия. Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган по собственной инициативе.

<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе

направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ ____________________________ _________________________________ ____________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.