Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат: ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области - принял "__" ___________ 20 г. за N __________________________ нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ списка I, списка II, списка III (указать нужные списки). ┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐ │ N │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│ │п/п│ │ носителе │---- носителе │ │ │ ├───────────┼──────────────┤ │ │ │Количество │ Наименование │ │ │ │ листов │ файла │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 1 │Заявление │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 2 │--- Документ, подтверждающий уплату │ │ │ │ │государственной пошлины за предоставление │ │ │ │ │дубликата лицензии. Наименование и N │ │ │ │ │платежного документа: │ │ │ │ │дата: сумма: руб. │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 3 │Оригинал действующей лицензии (в случае │ │ │ │ │порчи) │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 4 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │ │ │заявление и документы │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 5 │Опись документов │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤ │ 6 │Сведения об электронном носителе, │ │ │ │ │наименование, количество: │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘ Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе иметь паспорт. --------------------------------<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в порядке межведомственного взаимодействия. Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган по собственной инициативе.<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ ____________________________ _________________________________ ____________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.