Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432

                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил,  а  лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской
области - принял "____" ___________ 20   г. за N _______________________
нижеследующие    документы   на   прекращение   деятельности   по   обороту
наркотических  средств  и  психотропных  веществ  списка I  или II, или III
(указать нужные списки)

N п/п	Наименование документа	На бумажном носителе	На электронном носителе
		Количество листов	Наименование файла
1	Заявление
2	Доверенность на лицо, представляющее документы
3	Опись документов
4	Сведения об электронном носителе, наименование, количество:

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе иметь паспорт. --------------------------------

<*> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе

направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ ____________________________ _________________________________ ____________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.