Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432

Регистрационный номер: ______________________         от __________________
                        (заполняется лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                          КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление
                   о прекращении деятельности по обороту
                    наркотических средств, психотропных
                 веществ и их прекурсоров, культивированию
                         наркосодержащих растений
С ___________ 20  г.
регистрационный N _________________ от ________ 20  г.
предоставленной ___________________________________________________________
                                 орган, выдавший лицензию
в  части  внесенных  (подчеркнуть  нужные  списки)   в список I, список II,
список III перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических
средств и психотропных веществ.
                                 Заявитель

N п/п	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического (ОГРН)
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Контактный телефон, сотовый телефон (при наличии), факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)
8	Выписку из приказа министерства о прекращении действия лицензии прошу представить	_____ в форме электронного документа (с 01.07.2012); ____ на бумажном носителе лично; ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

--------------------------------

<*> Указать нужное.

В лице _______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) действующего на основании: устава/доверенности (нужное подчеркнуть), просит прекратить действие лицензии на деятельность по обороту подлежащих контролю в Российской Федерации внесенных в список I, список II, список III (нужные списки указать) наркотических средств и психотропных веществ. _______________ 20 г. __________________________ Ф.И.О., подпись М.П. Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности. Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе паспорт.