Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432
Регистрационный номер _____________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
в случаях, не связанных с дополнением адресов
мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ, услуг
в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные
списки)
перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и
психотропных веществ.
1. Регистрационный N лицензии ________________ от 20 г.,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ,
внесенных в список I, список II, список III (нужное подчеркнуть)
(наименование лицензирующего органа)
(указываются все имеющиеся действующие лицензии на все списки)
Основания переоформления:
1. _____ <*> в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": истечение срока
действия лицензии (лицензий) при изменении наименования вида деятельности
_________________ 20 г.;
2. _____ <*> реорганизация юридического лица в форме преобразования;
3. _____ <*> реорганизация юридических лиц в форме слияния;
4. _____ <*> изменение наименования юридического лица;
5. _____ <*> изменение места нахождения юридического лица;
6. _____ <*> изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого
вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом
нахождении;
7. _____ <*> прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам;
8. _____ <*> прекращение выполнения отдельных видов работ, оказания услуг
(далее - работы) в составе лицензируемой деятельности.
(указать нужное)
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике │
│п/п│ │
├───┼────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес для доставки │ │
│ │корреспонденции (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица (ОГРН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи: │
│ │юридических лиц (для │Бланк: серия: N │
│ │------------- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │лицензиата на учет в налоговом │ │
│ │органе (для ------------- ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия: N │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Наименование, адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего государственную │Адрес: │
│ │регистрацию (налоговой │ │
│ │инспекции, в которой │ │
│ │в настоящее время лицензиат │ │
│ │состоит на налоговом учете, с │ │
│ │указанием почтового индекса │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │изменений, послуживших причиной │ (орган, выдавший документ) │
│ │переоформления лицензии, в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственном реестр │Бланк: серия: N │
│ │юридических лиц (за исключением │ │
│ │------------- , - , - -- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Сведения о распорядительном │Орган, издавший документ, N и дата │
│ │документе органа власти об │документа: │
│ │изменении почтового адреса │прежний адрес объекта: │
│ │объекта; указать прежний и новый│новый адрес объекта: │
│ │адреса объекта (для основания │ │
│ │--- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с _________ 20 г. │
│ │прекращается лицензируемая │ │
│ │деятельность (для ------------- )│ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14 │Адреса объектов, по которым │Адрес объекта: │
│ │прекращается выполнение │прекращаемые виды работ: │
│ │отдельных видов работ (указать │____ --- хранение, ____ --- отпуск, │
│ │прекращаемые виды) (для │____ --- перевозка, ____ --- │
│ │------------- ) │использование, ____ --- уничтожение,│
│ │ │____ --- приобретение, ____ --- │
│ │ │реализация; │
│ │ │дата прекращения: с ________ 20 г. │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15 │Направлять информацию по │___ --- да, ___ --- нет │
│ │вопросам лицензирования в │ │
│ │электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│16 │Переоформленную лицензию прошу │____ --- в форме электронного │
│ │получить │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │____ --- на бумажном носителе лично;│
│ │ │____ --- на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│17 │Контактный телефон, сотовый (при│ │
│ │наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│18 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от его имени на основании
доверенности)
действующего на основании: устава/доверенности,
(нужное подчеркнуть)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту подлежащих
контролю в Российской Федерации внесенных в список I, список II, список
III (нужные списки указать) наркотических средств и психотропных веществ.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20 г. _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".