Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии:
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской
области - принял
"__" _____________ 20__ г. за N ______________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ N │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │----- носителе│
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │Копии учредительных документов, │ │ │
│ │засвидетельствованные в нотариальном │ │ │
│ │порядке │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │--- Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие на праве собственности или ином │ │ │
│ │законном основании помещений, для │ │ │
│ │осуществления деятельности по обороту │ │ │
│ │наркотических средств и психотропных │ │ │
│ │веществ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Копии документов, подтверждающих наличие │ │ │
│ │на праве собственности или ином законном │ │ │
│ │основании оборудования, для осуществления │ │ │
│ │деятельности по обороту наркотических │ │ │
│ │средств и психотропных веществ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │---- Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за переоформление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и N платежного │ │ │
│ │документа: дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Копия сертификата специалиста, │ │ │
│ │подтверждающего соответствующую │ │ │
│ │профессиональную подготовку руководителя │ │ │
│ │юридического лица или руководителя │ │ │
│ │подразделения юридического лица │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 7 │Копии документов об образовании лиц, │ │ │
│ │получающих доступ к обороту наркотических │ │ │
│ │средств и психотропных веществ, а также о │ │ │
│ │квалификации фармацевтических и │ │ │
│ │медицинских работников │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 8 │--- Копия заключения органов по контролю │ │ │
│ │за оборотом наркотических средств и │ │ │
│ │психотропных веществ о соответствии │ │ │
│ │объектов и помещений, в которых │ │ │
│ │планируется осуществление деятельности по │ │ │
│ │обороту наркотических средств, │ │ │
│ │психотропных веществ, установленным │ │ │
│ │требованиям к оснащению этих объектов и │ │ │
│ │помещений инженерно-техническими │ │ │
│ │средствами охраны │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 9 │--- Копия заключения органов по контролю │ │ │
│ │за оборотом наркотических средств и │ │ │
│ │психотропных веществ об отсутствии у │ │ │
│ │работников, которые в соответствии со │ │ │
│ │своими служебными обязанностями должны │ │ │
│ │иметь доступ к наркотическим средствам, │ │ │
│ │психотропным веществам, непогашенной или │ │ │
│ │неснятой судимости за преступление средней│ │ │
│ │тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление│ │ │
│ │или преступление, связанное с незаконным │ │ │
│ │оборотом наркотических средств, │ │ │
│ │психотропных веществ, их прекурсоров либо │ │ │
│ │с незаконным культивированием │ │ │
│ │наркосодержащих растений, в том числе за │ │ │
│ │преступление, совершенное за пределами │ │ │
│ │Российской Федерации │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│10 │Копия выданной государственными или │ │ │
│ │муниципальными учреждениями │ │ │
│ │здравоохранения в установленном │ │ │
│ │законодательством Российской Федерации │ │ │
│ │порядке справки об отсутствии у │ │ │
│ │работников, которые в соответствии со │ │ │
│ │своими служебными обязанностями должны │ │ │
│ │иметь доступ к наркотическим средствам, │ │ │
│ │психотропным веществам, заболеваний │ │ │
│ │наркоманией, токсикоманией, хроническим │ │ │
│ │алкоголизмом │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│11 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы на лицензирование, если │ │ │
│ │документы представляются не руководителем │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│12 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование, количество) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
--------------------------------
<*> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не
обязательно, т.к. они могут быть запрошены министерством в соответствующих
органах в порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о
законности использования помещений, права на которые не зарегистрированы в
Росреестре.
<**> Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по
межведомственному взаимодействию с 1 января 2013 г. Заявитель вправе
представить указанные документы в лицензирующий орган по собственной
инициативе. Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при
себе необходимо иметь паспорт.
<***> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________
_________________________________ __________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.