Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432
Регистрационный номер: __________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные
списки)
перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и
психотропных веществ
на следующие виды работ, услуг:| Хранение | Приобретение | Перевозка | Отпуск | ||||
| Реализация | Использование | Уничтожение |
(нужное указать)
Заявитель
┌──┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического лица│ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(если имеется в уставе) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес соискателя лицензии │ │
│ │для доставки корреспонденции (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│6 │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица │ │
│ │(ОГРН) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего│Свидетельство выдано: │
│ │факт внесения сведений о юридическом│ │
│ │лице в Единый государственный реестр │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридических лиц (первое │Дата выдачи: │
│ │свидетельство) │Бланк: серия: N │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │соискателя лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия N │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10│Наименование и адрес места нахождения│Наименование: │
│ │органа, осуществившего │Адрес налоговой инспекции: │
│ │государственную регистрацию │ │
│ │(налоговой инспекции, в которой в │ │
│ │настоящее время состоите на учете, с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│11│ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │ объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ │
│ ├──────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────┤
│ │Вид обособленного объекта:│ Адреса мест │Виды работ, │
│ │____ --- аптека; │ осуществления │осуществляемые на объекте│
│ │____ --- │ лицензируемой │ │
│ │лечебно-профилактическое │ деятельности (с │ │
│ │учреждение │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │___ --- приобретение, ___│
│ │ │ │--- хранение, __ --- │
│ │ │ │перевозка, ___ --- │
│ │ │ │отпуск, __ --- │
│ │ │ │реализация, ___ --- │
│ │ │ │использование, ___ --- │
│ │ │ │уничтожение │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │__ --- приобретение, ___ │
│ │ │ │--- хранение, __ --- │
│ │ │ │перевозка, ____ --- │
│ │ │ │отпуск, ___ --- │
│ │ │ │реализация, ___ --- │
│ │ │ │использование, ___ --- │
│ │ │ │уничтожение │
├──┼──────────────────────────┴──────────┬──────┴─────────────────────────┤
│12│Направлять информацию по вопросам │____ --- да, ____ --- нет │
│ │лицензирования в электронной форме │ │
│ │прошу │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│13│Лицензию прошу получить │_____ --- в форме электронного │
│ │ │документа (с 01.07.2012); ____ │
│ │ │--- на бумажном носителе лично; │
│ │ │____ --- на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│14│Контакты: стационарный и сотовый (при│ │
│ │наличии) телефоны, факс │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└──┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от его имени на основании доверенности)
действующего на основании: устава/доверенности,
(нужное подчеркнуть)
просит предоставить лицензию на деятельность по обороту подлежащих
контролю в Российской Федерации внесенных в список I, список II, список
III наркотических средств и психотропных веществ (нужные списки
подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20 г. _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7 Положения о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 N 1085.