Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма

Формы представления сведений, необходимых для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения) в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг

                    1. Сведения, подтверждающие наличие
                необходимых для осуществления лицензируемой
                деятельности соответствующих установленным
                           требованиям помещений
                ___________________________________________
                         (наименование заявителя)

N п/п	Вид и адрес объекта	Наименование и реквизиты документа о зарегистрированном в Росреестре праве владения помещением: дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРП, типографский N бланка	Реквизиты заключения Роспотребнадзора : N, дата выдачи, типографский N бланка
1
2

--------------------------------

<1> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и

сделок с ним (за исключением медицинских организаций).

<2> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций). ___________ 20 г. Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________ подпись Ф.И.О. 2. Сведения, подтверждающие наличие и соответствие работников заявителя лицензионным требованиям (по конкретным адресам мест осуществления деятельности) _______________________________ (наименование лицензиата) 1. ________________________________________________________________________ (вид и адрес объекта)

N п/п	Ф.И.О. руководителя аптечной организации, индивидуального предпринимателя, провизоров, фармацевтов, должность, стаж работы по специальности - для руководителя аптечной организации и индивидуального предпринимателя (с высшим образованием - не менее 3 лет, со средним - не менее 5 лет)	Сведения о подготовке специалистов
		Уровень фармацевтического образования - высшее (среднее), реквизиты диплома об образовании: рег. N, дата выдачи, кем выдан, квалификация	Реквизиты документа о повышении квалификации, сертификата специалиста: рег. N, дата выдачи, кем выдан
1
2

2. ________________________________________________________________________
                                  (вид и адрес объекта)

N п/п	Ф.И.О. руководителя аптечной организации, индивидуального предпринимателя, провизоров, фармацевтов, должность, стаж работы по специальности - для руководителя аптечной организации и индивидуального предпринимателя (с высшим образованием - не менее 3 лет, со средним - не менее 5 лет)	Сведения о подготовке специалистов
		Уровень фармацевтического образования - высшее (среднее), реквизиты диплома об образовании: рег. N, дата выдачи, кем выдан, квалификация	Реквизиты документа о повышении квалификации, сертификата специалиста: рег. N, дата выдачи, кем выдан
1
2

____________ 20     г.
Руководитель организации-заявителя/ИП   ___________________________________
                                          (подпись)            (Ф.И.О.)
                                               М.П.
    Форма   рекомендуется  для  систематизации  сведений  по  адресам  мест
осуществления деятельности.
                    3. Сведения о наличии необходимого
                      оборудования для осуществления
                        лицензируемой деятельности
                     _________________________________
                         (наименование лицензиата)
1. ________________________________________________________________________
                           (адрес аптечной организации)
1.
2.
3.
и т.д.
(указать наименование и количество ед. оборудования)
2. ________________________________________________________________________
                         (адрес аптечной организации)
1.
2.
3.
и т.д.
(указать наименование и количество ед. оборудования)
_____________  20      г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
                                       (подпись)                  (Ф.И.О.)
    Форма   рекомендуется  для  систематизации  сведений  по  адресам  мест
осуществления деятельности.
                 4. Сведения, представляемые медицинскими
                               организациями
                       ____________________________
                         (наименование лицензиата)

N п/п	Обособленные подразделения медицинской организации. Вид и адрес объекта	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности: N, дата выдачи	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (реквизиты документа)
1
2

          ___________ 20    г.
Руководитель организации-заявителя    _____________________________________
                                      (подпись)                   (Ф.И.О.)