Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ______________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
______________ N ____________________
На N от
Выписка
из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности (в сфере
обращения лекарственных средств
для медицинского применения)
| Организационно-правовая форма и
наименование юридического лица (фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя) |
|
| Адрес места нахождения юридического лица |
|
| Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации |
|
| Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| Номер и дата лицензии |
|
| Срок действия лицензии |
Бессрочно |
| Наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию |
|
| Дата принятия решения о предоставлении
лицензии |
|
| Виды работ и услуг |
|
| Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности |
|
| Основание прекращения действия лицензии |
|
| Дата прекращения действия лицензии |
|
| Сведения о регистрации лицензии в реестре
лицензий |
|
| Сведения о выдаче документа,
подтверждающего наличие лицензии |
|
| Основание приостановления действия
лицензии |
|
| Срок приостановления действия лицензии |
|
| Основание возобновления действия лицензии |
|
| Дата возобновления действия лицензии |
|
| Основание аннулирования лицензии |
|
| Дата аннулирования лицензии |
|
| Основание прекращения действия лицензии |
|
| Дата прекращения действия лицензии |
|
Заместитель министра _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________ __________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)