Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма

   КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
 Герб Калужской области
      МИНИСТЕРСТВО
    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                          ______________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
        тел.: (4842)71-90-02;
        факс: (4842)72-19-06;
    e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
______________ N ____________________
На N              от
                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности
                 (в сфере обращения лекарственных средств
                   для медицинского применения) в связи
               с получением сведений от федерального органа
                  исполнительной власти, осуществляющего
                государственную регистрацию юридических лиц
                    (индивидуальных предпринимателей),
               о прекращении деятельности юридического лица
                (физическим лицом - деятельности в качестве
                     индивидуального предпринимателя)
               в соответствии с законодательством Российской
                  Федерации о государственной регистрации
                     юридических лиц и индивидуальных
                     предпринимателей (нужное указать)
    В  соответствии  с  п. 3 ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства  Российской Федерации от 22.12.2011  N 1081 "О лицензировании
фармацевтической  деятельности",  ст. 15 Федерального закона от  21.11.2011
N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом
министерства от _________ 20 г. N ___________ в связи с получением сведений
от    федерального    органа    исполнительной    власти,   осуществляющего
государственную     регистрацию     юридических     лиц     (индивидуальных
предпринимателей), о прекращении деятельности юридического лица (физическим
лицом - деятельности   в   качестве   индивидуального   предпринимателя)  в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации о государственной
регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
_____________________________________ ____________________________________
                         (наименование лицензиата)
адрес места нахождения: _____________________________________
ИНН: _________________ ОГРН: _______________________
с ______ 20   г. прекращено действие лицензии N ________ от _______ 20  г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                             (наименование лицензирующего органа)
на осуществление фармацевтической деятельности.
    Министр ________________________           ______________________
                   (подпись)                       (Ф.И.О.)
    Исполнитель _____________________ _____________________________________
                   (должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)