Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат: ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области - принял "___" ________ 20 г. за N ________________ нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
N п/п | Наименование документа | На бумажном носителе | На электронном <3> носителе |
Количество листов | Наименование файла | ||
1 | Заявление | ||
2 | <1> Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии. Наименование и N платежного документа: дата: сумма: руб. | ||
3 | Оригинал действующей лицензии (в случае порчи) | ||
4 | Доверенность лица, представляющего заявление и документы | ||
5 | Опись документов | ||
6 | Сведения об электронном носителе, наименование, количество: |
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе необходимо иметь паспорт. --------------------------------<1> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в порядке межведомственного взаимодействия. Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган по собственной инициативе.<2> Копия лицензии выдается бесплатно.
<3> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ _______________________________ _________________________________ _______________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.