Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Исх. N от Зарегистрировано за N _____________
от __________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
(в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения)
Заявитель _________________________________________________________________
(указывается полное с указанием организационно-правовой формы наименование
лицензиата)
___________________________________________________________________________
место нахождения лицензиата
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________ ИНН _________________
В лице ________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать
от их имени на основании доверенности)
Телефон(ы): __________________________, факс: _____________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Просит выдать: <1> дубликат/<2> копию лицензии
(нужное подчеркнуть)
в форме: электронного документа/на бумажном носителе
(нужное подчеркнуть)
на осуществление деятельности: фармацевтической
N лицензии ____________ от _______ 20 г.,
выданной: _________________________________________________________________
(указать орган, выдавший лицензию)
Причина получения дубликата: утрата/порча лицензии
(указать нужное)
_____________ 20 г. _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
<1> В случае порчи к заявлению прилагается оригинал испорченной
лицензии.
За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина.
<2> Копия лицензии выдается бесплатно.
Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля
2012 года.