Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма

                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
    ___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил,  а  лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской
области - принял "___" ___________ 20  г. за N __________________
нижеследующие документы на прекращение фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	На бумажном носителе	На электронном носителе
		Количество листов	Наименование файла
1	Заявление
2	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае представления не заявителем лично)
3	Опись документов
4	Сведения об электронном носителе, наименование, количество

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе необходимо иметь паспорт. --------------------------------

<1> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе

направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ __________________________________ _________________________________ __________________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.