Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Регистрационный номер: ______________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности
(в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения)
С ___________ 20 г.
регистрационный N лицензии _______________ от ________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
Заявитель| N п/п | Сведения о лицензиате | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) | |
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 3 | Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса) | |
| 4 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
| 5 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 6 | Контактный телефон, сотовый тел., факс | |
| 7 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 8 | Выписку из приказа министерства о прекращении действия лицензии прошу представить | _____ в форме электронного документа (с 01.07.2012); ____ на бумажном носителе лично; ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
--------------------------------<1> Указать нужное.
В лице _______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) действующего на основании: устава/свидетельства о государственной регистрации ИП/доверенности (нужное подчеркнуть), просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. __________________________ Ф.И.О., подпись _______________ 20___ г. М.П. Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.