Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат: ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области - принял "___" __________ 20 г. за N ________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
N п/п | Наименование документа | На бумажном носителе | На электронном <3> носителе |
Количество листов | Наименование файла | ||
1 | Заявление | ||
2 | <2> Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. Наименование и N платежного документа: дата: сумма: руб. | ||
3 | Оригинал действующей лицензии | ||
4 | Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае представления не заявителем лично) | ||
5 | Опись документов | ||
6 | <1> Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или иное законное основание использования помещений по новому адресу для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
7 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и намерения осуществлять новые виды работ) | ||
8 | <1> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций <2>) | ||
9 | Сведения о наличии (копии) документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста (за исключением медицинских организаций <2>) | ||
10 | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций <2>) | ||
11 | Сведения об электронном носителе (наименование, количество) |
Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала. --------------------------------<1> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не
обязательно, они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о наличии помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре. <1> Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному взаимодействию с 1 января 2013 г. Заявитель вправе представить указанные документы, а также документы, указанные в п. 9-10 описи, в лицензирующий орган по собственной инициативе, в этом случае заполняются все пункты описи.<2> Медицинские организации (центры, (отделения) общей врачебной
(семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.<3> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года. Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе паспорт. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ __________________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.