Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Регистрационный номер: _______________________________ от _________________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня осуществляемых видов работ (услуг) (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения) Регистрационный N лицензии(й) ________________ от 20 г., предоставленной(ых) ____________________________________________ (наименование лицензирующего органа) в связи с изменением (дополнением): ____ <1> адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов); ____ <1> перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (далее - работы) в составе лицензируемой деятельности Заявитель
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) | ||
2 | Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса) | ||
3 | Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса) | ||
4 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН) | ||
5 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
6 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов, с указанием их вида и перечня выполняемых работ) | ||
Вид нового обособленного объекта и (или) объекта, на котором будут выполняться новые работы | Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности (с указанием почтового индекса) | Перечень работ, выполняемых на объектах, либо которые лицензиат намерен выполнять | |
__ <1> Аптека готовых лекарственных форм | ____ <1> розничная торговля лекарственными препаратами, их _____ <1> хранение, _____ <1> отпуск, ___ <1> перевозка | ||
__ <1> Аптека производственная __ <1> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ <1> розничная торговля, _____ <1> отпуск, _____ <1> изготовление, ___ <1> в том числе асептических лекарственных препаратов, ___ <1> хранение, ____ <1> перевозка, лекарственных: ___ <1> препаратов ___ <1> средств | ||
__ <1> Аптечный пункт __ <1> Аптечный киоск | __ <1> розничная торговля лекарственными препаратами, их ____ <1> хранение, ____ <1> отпуск, ___ <1> перевозка | ||
Обособленные подразделения медицинской организации <2>, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации <2> (с указанием их вида - ФАП, амбулатория и т.д.) | ___ <1> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, их ___ <1> хранение, __ <1> отпуск, ____ <1> перевозка | ||
7 | Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу | ____ <1> да, ____ <1> нет | |
8 | Переоформленную лицензию прошу получить | ___ <1> в форме электронного документа (с 01.07.2012); ____ <1> на бумажном носителе лично; ____ <1> на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
9 | Контактные телефоны - стационарный и сотовый (при наличии), факс | ||
10 | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
Указать ОКПО: --------------------------------<1> Нужное указать.
<2> Медицинские организации (центры, (отделения) общей врачебной
(семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации. В лице _______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) действующего на основании: устава/свидетельства о государственной регистрации ИП/доверенности, (нужное подчеркнуть или лишнее убрать) просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных сведений подтверждаю. __________ 20 г. _______________________ Ф.И.О., подпись М.П. К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8, 9 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081.