Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Регистрационный номер _____________________ от _________________________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения) Регистрационный(е) N лицензии(й) ____________________ от 20 г., предоставленной(ых) _______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Основания переоформления: 1. ___ <1> в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (далее - работы), составляющих лицензируемый вид деятельности. Срок окончания действия лицензии _________20 г. 2. _____ <1> реорганизация юридического лица в форме преобразования. 3. _____ <1> реорганизация юридических лиц в форме слияния. 4. _____ <1> изменение наименования юридического лица. 5. _____ <1> изменение места нахождения юридического лица. 6. _____ <1> изменение фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя. 7. _____ <1> изменение места жительства индивидуального предпринимателя. 8. _____ <1> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя. 9. _____ <1> изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении. 10. _____ <1> прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам. 11. _____ <1> прекращение осуществления отдельных видов работ в составе лицензируемой деятельности. (указать нужное) Заявитель
N п/п | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | |
1 | 2 | 3 |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) | |
2 | Сокращенное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе) | |
3 | Фирменное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса) | |
5 | Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса) | |
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН) | |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания N 3) | Свидетельство выдано: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк серия: N |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
9 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания N 3) | Свидетельство выдано: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк серия: N |
10 | Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса) | Наименование: Адрес: |
11 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (за исключением оснований N 1, 3, 9-11) | Свидетельство выдано: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк серия: N |
12 | Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания N 9) | Орган, издавший документ, N и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта: |
13 | Адреса объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания N 10) | Дата прекращения: с 20 г. |
14 | Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания N 11) | Дата прекращения: с 20 г. |
15 | Адреса объектов с указанием перечня необходимых работ (для основания N 1; при количестве адресов более одного указать в приложении к заявлению) | Адрес: добавить следующие виды работ: ____ <1> розничная торговля, ___ <1> отпуск, ___ <1> изготовление, _____ <1> в том числе асептических лекарственных препаратов, ___ <1> хранение, ____ <1> перевозка, лекарственных ___ <1> препаратов, ___ <1> средств |
16 | Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу | ____ <1> да, ____ <1> нет |
17 | Переоформленную лицензию прошу получить | _____ <1> в форме электронного документа (с 01.07.2012); ____ <1> на бумажном носителе лично; ____ <1> на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
18 | Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс | |
19 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
--------------------------------<1> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) действующего на основании: устава/свидетельства о государственной регистрации ИП/доверенности, (нужное подчеркнуть) просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных сведений подтверждаю. _____________ 20 г. _____________________ Ф.И.О., подпись М.П. К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".