Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Опись документов Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии: ___________________________________________________________________________ (наименование заявителя) представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области - принял "______" ___________ 20 г. за N ________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
N п/п | Наименование документа | На бумажном носителе | На электронном <4> носителе |
Количество листов | Наименование файла | ||
1 | Заявление | ||
2 | <1> Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. Наименование и N платежного документа: дата: сумма: руб. | ||
3 | Копия учредительных документов - для юридического лица, засвидетельствованных в нотариальном порядке | ||
4 | <1> Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций <2>) | ||
5 | <1> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций <2>) | ||
6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций <2>) | ||
7 | <1> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций <2>) | ||
8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста (за исключением медицинских организаций <2>) | ||
9 | Копии документов (трудовой книжки) или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций <2>), индивидуального предпринимателя | ||
10 | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций <2>) | ||
11 | Доверенность лица, представляющего документы на лицензирование (в случае представления не заявителем лично) | ||
12 | Опись документов | ||
13 | Сведения об электронном носителе (наименование, количество) |
Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала. --------------------------------<1> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не
обязательно, они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о наличии помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре. Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному взаимодействию с 1 января 2013 г. Заявитель вправе представить указанные документы в лицензирующий орган по собственной инициативе, в этом случае заполняются все пункты описи.<2> Медицинские организации (центры, (отделения) общей врачебной
(семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.<3> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года. Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе паспорт. Документы сдал: _________________ Документы принял: ______________ _________________________________ ____________________________ _________________________________ ____________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.