Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420

1

Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя,
данные документа,
удостоверяющего его личность)

2

Сокращенное наименование
(если имеется в уставе)

3

Фирменное наименование
(если имеется в уставе)

4

Адрес места нахождения
юридического лица согласно
учредительным документам (адрес
места жительства индивидуального
предпринимателя согласно
регистрации в паспорте) (с
указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес соискателя
лицензии (для доставки
корреспонденции с указанием
почтового индекса)

6

Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица
(государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
(ОГРН)

7

Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице
или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
юридических лиц/индивидуальных
предпринимателей
(первое свидетельство)

Выдано:

(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия:          N

8

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

9

Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе

Свидетельство выдано:

(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия           N

10

Наименование и адрес места
нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию (налоговой
инспекции, в которой в настоящее
время состоите на учете, с
указанием почтового индекса)

Наименование:


Адрес:

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее -
объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ)

Вид обособленного
объекта (указать
нужное)

Адрес места
осуществления
лицензируемой
деятельности (с
указанием
почтового
индекса)

Перечень работ,
осуществляемых на объекте

__ <1> Аптека готовых
лекарственных форм

____ <1> розничная торговля;
____ <1> хранение, ____ <1>
отпуск, _____ <1> перевозка
лекарственных препаратов

__ <1> Аптека
производственная.
__ <1> Аптека
производственная с
правом изготовления
асептических
лекарственных
препаратов

____ <1> розничная торговля;
___ <1> отпуск, ____ <1>
изготовление, _____ <1> в
том числе асептических
лекарственных препаратов,
___ <1> хранение, ____ <1>
перевозка лекарственных:
___ <1> препаратов ____ <1>
средств

__ <1> Аптечный пункт

____ <1> розничная торговля;
___ <1> хранение, ___ <1>
отпуск, ____ <1> перевозка
лекарственных препаратов

__ <1> Аптечный киоск

___ <1> розничная торговля;
___ <1> хранение, ____ <1>
перевозка лекарственных
препаратов

Обособленные
подразделения
медицинской организации
<2>, расположенные в
сельских населенных
пунктах, в которых
отсутствуют аптечные
организации (с
указанием их вида -
ФАП, амбулатория и
т.д.)

___ <1> розничная торговля
___ <1> хранение,
___ <1> отпуск,
___ <1> перевозка
лекарственных препаратов

12

Направлять информацию по
вопросам лицензирования в
электронной форме прошу

____ <1> да; ______ <1> нет

13

Лицензию прошу получить

_____ <1> в форме электронного
документа (с 01.07.2012);
____ <1> на бумажном носителе лично;
____ <1> на бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении

14

Контакты: стационарный и сотовый
(при наличии) телефоны, факс

15

Адрес электронной почты (при
наличии)