Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 400

                                     Директору муниципального казенного
                                     учреждения культуры
                                     "Культурно-досуговый центр
                                     Перемышльского района"
                                     ______________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     от ___________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя/наименование
                                                    юридического лица)
                                     Индекс: _____/________________________
                                                        почтовый адрес
                                     Адрес электронной почты (при наличии):
                                     _______________________@______________
                                     Контактный телефон (при наличии): ____

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    Прошу предоставить мне информацию о
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информацию прошу предоставить следующим способом (нужное подчеркнуть):
- выслать по указанному адресу;
- отправить на указанный адрес электронной почты;
- получу лично в руки
___________________________________________________________________________
                                  "___" __________ 20__ г. _ в _______ час.
                                  (указать желаемую дату и время получения)
Для  получения  муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных
данных.
    Подпись заявителя                   ______________/___________________/
                                                       фамилия, инициалы
    ________
       да