Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 397

                             Директору муниципального казенного
                             учреждения культуры
                             "Культурно-досуговый центр
                             Перемышльского района"
                             ______________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
                             от ___________________________________________
                                      (Ф.И.О. заявителя/наименование
                                           юридического лица)
                             индекс: _____________ / ______________________
                                             почтовый адрес
                             адрес электронной почты (при наличии):
                             _______________________@______________________
                             Контактный телефон (при наличии): ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить мне информацию о
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Информацию прошу предоставить следующим способом (нужное подчеркнуть):
    - выслать по указанному адресу;
    - отправить на указанный адрес электронной почты;
    - получу лично в руки
___________________________________________________________________________
                                "___" _______ 20___ г. ____ в ________ час.
                                 (указать желаемые дату и время получения)
    Для   получения   муниципальной   услуги   даю  согласие  на  обработку
персональных данных.
Подпись заявителя              _____________ /___________________ /
                                               фамилия, инициалы
__________________
       да