Приложение к Постановлению от 27.10.2005 г № 115
В ___________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от __________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
__________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более
лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) <*>
Место нахождения жилого помещения ___________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения _____________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить _____________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____"
__________________ 200__ г. по "____" ___________________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____
часов в _____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им
органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "_______"
___________________г. N ____________________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
__________________________________________________________________
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
_________________________________________ на _____________ листах;
помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или)
перепланируемого жилого помещения на _________________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры,
истории и культуры о допустимости проведения переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,
если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,
является памятником архитектуры, истории или культуры) на
_______________________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, на _______________ листах (при необходимости);
6) иные документы ___________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление: <***>
"___" _______ 200_г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" _______ 200_г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" _______ 200_г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" _______ 200_г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
Документы представлены на приеме "___" ___________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _____ 200__ г. N __
Расписку получил "___" ___________ 200_ г.
________________________
(подпись заявителя)
______________________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
--------------------------------<*> Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
<***> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).