Приложение к Приказу от 14.07.2011 г № 172

                                  ЗАЯВКА
                 на предоставление субсидии на возмещение
               затрат организациям, находящимся в областной
                 собственности, на уплату основного долга,
                 процентов и прочих расходов по кредитным
               ресурсам, полученным в кредитных организациях
                   на капитальный ремонт, реконструкцию
                    и строительство объектов областной
                собственности, а также расходов по арендной
                  плате за земельные участки, находящиеся
                      в государственной собственности
                             Калужской области
Наименование юридического лица ____________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
р/счет ____________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
кор. счет _________________________________________________________________
Род деятельности организации по ОКОНХ
___________________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Цель предоставления субсидии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________ _______________________
                           (подпись)   (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер        _____________ _______________________
                           (подпись)   (расшифровка подписи)
Дата ______________________              М.П.