Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 582 Административный регламент

                     В отдел социальной защиты населения Козельского района

                   ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от _________________
    Я, ___________________________________________________________________,
    проживающая по адресу: ________________________________________________
    тел.: __________________
    Паспорт ____________________, выдан: когда "__" ________________г., кем
              (серия, номер)
__________________________________________________________________________.
    Прошу   назначить  и  выплатить  единовременное  пособие  при  рождении
ребенка   в  соответствии  с  решением  Районного  Собрания  муниципального
образования  муниципальный  район  "Козельский  район"   Калужской  области
от 29.12.2005 N 43 на ребенка _____________________________________________
                                     (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
    Для  назначения  единовременного  пособия при рождении ребенка прилагаю
следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________
    Прошу  перечислить  единовременное пособие на почтовое отделение или на
лицевой счет, открытый в кредитной организации ____________________________
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю
    Дата "___" ____________ 20____ г.            Подпись ________________
    Документы принял ________________
___________________________________________________________________________
    Даю  свое  согласие  отделу  социальной  защиты  населения  Козельского
района  МР "Козельский район", расположенному по адресу: Калужская область,
г.  Козельск,  ул. Б. Советская, д. 55, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной
поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мной кредитную
организацию или отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены".
    "____" ____________ 2011 г.                        ____________
                                                         (подпись)