Приложение к Приказу от 21.06.2011 г № 605 Состав

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Антропометрические
данные

Длина тела

Масса тела

ЖАЛОБЫ

ОСМОТРЫ:

СТАТУС:

Диагноз,
в т.ч. код по МКБ X

Педиатр

ЧСС за 1 мин

АД

Эндокринолог
детский

Половая формула

Мальчики
P Ax Fa

дата

Девочки
P Ma Ax Me

Х-ка менстр.
ф-ции

Menarche
(лет,
месяцев)
Menses
(х-ка)

Хирург детский
дата

Ортопед-травматолог
дата

Отоларинголог
дата

Офтальмолог
дата

Невролог
дата

Гинеколог
дата

Уролог-андролог
детский
дата

Стоматолог детский
дата

Анализы и другие
методы обследования

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ крови общий
дата

Анализ мочи
дата

Анализы крови на
гормоны (нужное
подчеркнуть,
результат)
дата

ТТГ
Т4

Пролактин
Эстрадиол
Прогестерон
Тестостерон

УЗИ органов малого
таза (по
показаниям)
дата

Заключительный
диагноз

Оценка уровня
полового развития
(подчеркнуть)

Соответствует возрасту
Не соответствует возрасту

Оценка физического
развития
(подчеркнуть)

Нормальное,
отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,
низкий рост, высокий рост)

Группа здоровья

Группа для занятий
физкультурой

Ограничение
деторождения
(подчеркнуть)

Нет
Да

Рекомендации