Приложение к Приказу от 25.04.2011 г № 219
Заявка
на размещение заказа путем проведения открытого
аукциона в электронной форме
1. Наименование и адрес заказчика: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование государственного заказчика и адрес)
2. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за взаимодействие с
уполномоченным органом: ___________________________________________________
конт. тел.: ____________________ факс: ____________ e-mail: _______________
2.1. Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного заверять документы, входящие
в состав заявки на размещение заказа: _____________________________________
конт. тел.: ____________________ факс: ____________ e-mail: _______________
3. Предмет контракта: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование товара, работ, услуг)
4. Код предмета контракта по ОКДП: ________________________________ указать
соответствующий код по Общероссийскому классификатору видов экономической
деятельности, продукции и услуг (ОКДП) ОК 004-93
5. Объем заказа (количество): _____________________________________________
(в единицах измерения по ОКЕИ (условные обозначения)
(за исключением случая, если при проведении аукциона на право заключить
государственный контракт на выполнение технического обслуживания и (или)
ремонта техники, оборудования, оказание услуг связи, юридических услуг
невозможно определить необходимое количество запасных частей к технике, к
оборудованию, объем работ, услуг)
5.1. Спецификация закупаемых продуктов питания прилагается (по форме
согласно приложению N 3) (да/нет): ________________________________________
6. Характеристика товара (работ, услуг): __________________________________
___________________________________________________________________________
(качественные и технические характеристики товара, работ, услуг,
потребительские свойства, размер, упаковка)
6.1. Характеристика двух (или более) товаров, являющихся эквивалентами
закупаемому товару (по форме согласно приложению N 4): ____________________
7. Дополнительные требования: _____________________________________________
(монтаж, наладка, постгарантийное обслуживание,
обучение специалистов и т.д.)
8. Источник финансирования: _______________________________________________
(федеральный бюджет; областной бюджет (в т.ч. на центральный аппарат, на
выполнение государственного задания); внебюджетные источники
финансирования; средства внебюджетных фондов; средства; от оказания платных
услуг)
8.1. Код операций сектора государственного управления: ____________________
9. Начальная (максимальная) цена контракта (цена лота и общая цена лотов):
___________________________________________________________________________
(в рублях цифрами и прописью)
(в т.ч. начальная (максимальная) цена запасных частей (каждой запасной
части) к технике, к оборудованию и начальная (максимальная) цена единицы
услуги (или) работы согласно перечню по форме согласно приложению N 5: ____
___________________________________________________________________________
(в рублях цифрами и прописью)
9.1. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта (цены лота): _____
9.2. Сметная документация с положительным заключением о достоверности
определения сметной стоимости объекта строительства, реконструкции,
капитального ремонта (да/нет): ____________________________________________
10. Место, сроки и условия поставки товара (выполнения работ, оказания
услуг): ___________________________________________________________________
11. Условия и сроки оплаты: _______________________________________________
(размер (%) авансового платежа, отсрочка
платежа, по факту поставки и т.д.)
12. Требования к участникам размещения заказа (лицензии, свидетельства и
т.д.): ____________________________________________________________________
13. Преимущества УиПУИС, организациям инвалидов в размере: ______________%.
14. Размещение заказа у субъектов малого предпринимательства: _____________
в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг для государственных и
муниципальных нужд, размещение заказов на которые осуществляется у
субъектов малого предпринимательства, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 642.
15. Обеспечение заявки на участие в аукционе: ___________________________%.
16. Обеспечение исполнения контракта в размере: _________________________%.
17. Код экономической классификации: ______________________ (20 знаков) с
расшифровкой:
- код ГРБС: _____________________________________________________ (3 знака)
- код раздела и подраздела по ПРП: ______________________________ (4 знака)
- код целевой статьи: __________________________________________ (7 знаков)
- код расходов по ПВР: __________________________________________ (3 знака)
- код КОСГУ: ____________________________________________________ (3 знака)
18. Сведения о счетах, согласованных с финансовым органом:
- наименование кредитной организации: _____________________________________
- адрес кредитной организации: ____________________________________________
- БИК: ____________________________________________________________________
- лицевой счет: ___________________________________________________________
- расчетный счет: _________________________________________________________
- корреспондентский счет: _________________________________________________
19. Требования энергетической эффективности товаров (работ, услуг): _______
___________________________________________________________________________
20. Приложение (документы, необходимые для оформления документации об
аукционе):
а) документ, подтверждающий наличие бюджетных средств и внебюджетных
источников финансирования на оплату товаров, работ, услуг, являющихся
предметом государственного контракта;
б) проект контракта;
в) техническое задание;
г) обоснование начальной (максимальной) цены контракта (цены лота);
д) сведения о регистрации товарного знака и письменное подтверждение
наличия эквивалентного товара в свободном обороте на товарном рынке (в
случае, если заявка заказчика содержит указание на определенные товарные
знаки, сопровождаемые словами "или эквивалент").
Примечание: заявка и все документы, прилагаемые к заявке, должны быть
заверены подписью и печатью заказчика (сметы - утверждены).
Все сведения, содержащиеся в настоящей заявке, достоверны.
Подпись лица, уполномоченного
заверять приложения к настоящей
заявке __________________/________________________________________________/
(Ф.И.О. и занимаемая должность)
Подпись заказчика:
_____________/____________________/ Дата "___" ____________ 201__ г.
(Ф.И.О.)
М.П.