Полное наименование загородного оздоровительного учреждения | |
Почтовый адрес, тел., e-mail | |
Ф.И.О. руководителя загородного оздоровительного учреждения | |
Статус учредителя (учредителей) |
Дата: Руководитель ___________________________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)