Приложение к Приказу от 22.03.2011 г № 118-ЛС Порядок

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Год рождения _______________________. 3. Пол _______________________
    4. Сведения об образовании ____________________________________________
                                    (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
             (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
    5. Сведения  о  послевузовском   и    дополнительном   профессиональном
образовании  (интернатура,  клиническая  ординатура, аспирантура, повышение
квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

    6. Работа  по  окончании  вуза  (по записям  трудовой книжки и справкам
о совместительстве:
с _______ по ________ _____________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по ________ _____________________________________________________
с _______ по ________ _____________________________________________________
с _______ по ________ _____________________________________________________
с _______ по ________ _____________________________________________________
с _______ по ________ _____________________________________________________
с _______ по ________ _____________________________________________________
с _______ по ________ _____________________________________________________
    7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _____________________ лет.
    8. Специальность ______________________________________________________
                                 (по профилю аттестации)
    9. Стаж работы по данной специальности ___________________________ лет.
    10. Другие специальности _________________. Стаж работы - ________ лет.
    11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
    12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
                     (указать имеющуюся, год присвоения)
    13. Ученая степень ____________________________________________________
                                   (год присвоения, N диплома)
    14. Ученое звание _____________________________________________________
                                   (год присвоения, N диплома)
    15. Научные труды (печатные) __________________________________________
                                 (количество статей, монографий и т.д.)
    16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
    17. Знание иностранного языка _________________________________________
    18. Почетные звания ___________________________________________________
    19. Служебный адрес, телефон __________________________________________
    20. Домашний адрес, телефон ___________________________________________
    21. Характеристика на специалиста:
    (Результативность деятельности специалиста, деловые и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень   умений,
практических навыков и др.): врачебные  ошибки,  приведшие к  нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических  принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование на   практике   современных
достижений   медицины   и т.д.  Разделы  специальности,  методы,  методики,
которыми   специалист  владеет  в  совершенстве, уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом и т.п.)
Руководитель организации _________________ ________________________________
                             (подпись)        (фамилия, имя, отчество)
    Место печати
    22.  Заключение  независимого  специалиста  аттестационной  комиссии по
отчету о деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ________________________________________
(подпись независимого специалиста)          (фамилия, имя, отчество)