Приложение к Постановлению от 10.02.2011 г № 48-П
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
ГОРОДСКАЯ УПРАВА
(исполнительно-распорядительный орган)
ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ГОРОД КАЛУГА"
Управление городского хозяйства
Комитет по охране окружающей среды
и контролю в сфере благоустройства
248600, г. Калуга, ул. Ленина, д. 93
Тел./факс: (4842)56-07-02
E-mail: kommunal@kaluga-gov.ru
Ордер (разрешение) N ___ от _________
на производство земляных работ
на территории муниципального
образования "Город Калуга"
Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ __________
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо заказчика за производство работ ____________________
Адрес организации-заказчика ___________________________________________
Подрядная организация на проведение земляных работ (при наличии
договора на выполнение работ по ремонту твердого покрытия в месте
производства земляных работ (далее - договор) _____________________________
либо свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ по
капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают
влияние на безопасность объектов капитального строительства, выданного
саморегулируемой организацией, основанной на членстве лиц, осуществляющих
строительство, в порядке, установленном Градостроительным кодексом
Российской Федерации ___________________________
Ответственное лицо подрядчика за производство работ (при наличии
договора) _________________________________________________________________
Адрес организации-подрядчика (при наличии договора)____________________
___________________________________________________________________________
Адрес производства работ ______________________________________________
Вид работ _____________________________________________________________
в соответствии с согласованным проектом.
При производстве работ ________________________________________ ОБЯЗАН:
1. Все работы, связанные с прокладкой, переустройством инженерных
сетей, производить в строгом соответствии с Правилами благоустройства и
озеленения территорий муниципального образования "Город Калуга".
2. До начала работ вызвать на место разрытия представителей от
организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.
3. При производстве работ на проезжей части, тротуаре СОГЛАСОВАТЬ:
а) ГИБДД ______________________________________________________________
б) Управление городского хозяйства города Калуги ______________________
4. ВНИМАНИЕ! Международный кабель связи СОГЛАСОВАТЬ:
а) 9-е отделение ТЦМС-22, тел. 57-00-64 _______________________________
б) Московско-Смоленское отделение Московской железной дороги, тел.
78-22-42, 78-24-40 ________________________________________________________
Перед началом работ сообщить в единую дежурно-диспетчерскую службу
городского округа "Город Калуга" по тел. 56-31-25.
5. Особые отметки. Обеспечить безопасное движение автотранспорта и
пешеходов _________________________________________________________________
6. Начало работ с _________ 201__ г. Окончание работ _________ 201__ г.
с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.
------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона ордера
------------------------------------------------------------------
7. При производстве работ с нарушением твердого покрытия обратную
засыпку проводить песком на всю глубину траншеи ______, щебнем ________ см,
асфальтом _________см.
8. Разрытие под твердым покрытием принял _____________________ 201__ г.
Подпись ___________, фамилия, инициалы ________________________________
9. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял ________
__________________________________________________________________ 201__ г.
Подпись ___________, фамилия, инициалы ________________________________
Подпись ___________, фамилия, инициалы ________________________________
10. В случае нарушения сроков производства работ, указанных в ордере,
к организациям-нарушителям будут применены меры согласно действующему
законодательству.
11. Настоящий ордер и проект иметь при себе на месте производства
работ для предъявления инспектирующей организации.
12. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный ордер.
Подпись лица, ответственного
за производство земляных работ _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Лицо, выдавшее ордер _______________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Подпись лица, выдавшего ордер ________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Примечание: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________