Приложение к Приказу от 04.02.2011 г № 161
Руководителю органа социальной защиты
населения администрации муниципального
района (городского округа) Калужской области
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________________,
паспорт: серия __________ N _______________,
выдан_______________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________,
(название органа, выдавшего паспорт)
контактный телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячное пособие в соответствии с Законом Калужской
области от 26 июня 2003 N 222-ОЗ "О ежемесячном пособии родителям и вдовам
военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов
уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации,
погибших при исполнении государственных обязанностей на территории
Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих,
проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей
военной службы на территории бывшего СССР и Российской Федерации"
как _______________________________________________________________________
(отцу, матери, вдове - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N _______________________
в _________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
Даю свое согласие (наименование ОСЗН), расположенному по адресу:
(адрес ОСЗН), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных
данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и
перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может мной отозвано в любой момент.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
_________________ ________________
(дата) (подпись)