Приложение к Постановлению от 08.11.2010 г № 2148 Административный регламент

                                    Акт
           обследования материально-бытового положения заявителя
                             I. Общие сведения
1. Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество ___________________
2. Дата рождения _________________, телефон _______________________________
3. Регистрация по месту жительства ________________________________________
4. Группа инвалидности _________
5. Вид пенсии _____________________________________________________________
                       II. Сведения о родственниках
1. Состав семьи: __________________________________________________________
(указать:  одиноко  проживающий,  одинокая  супружеская  пара,  проживаю  с
родственниками, другое)
                          III. Условия проживания
1. Жилищные условия: ______________________________________________________
(отдельная  комната,  комната в коммун. квартире, в общежитии, гостиничного
типа, частный дом)
2. Коммунальные удобства: _________________________________________________
(указать   наличие   центрального  отопления,  водопровода,  горячей  воды,
канализации и др.)
3. Санитарно-гигиенические условия проживания: ____________________________
___________________________________________________________________________
               (указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)
                        IV. Дополнительные сведения
1. Причины обращения о предоставлении социального обслуживания на дому ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Вредные привычки _______________________________________________________
(имеет   место   злоупотребление  алкоголем,  наркотиками,  проводилось  ли
лечение)
3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________
___________________________________________________________________________
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
Личная подпись гражданина _________________    __________________________
                               подпись           расшифровка подписи
VI. Заключение комиссии по итогам обследования: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VII. Перечень предоставленных социальных услуг ____________________________
          (указать наименование услуг и кратность предоставления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должности и подписи лиц, проводивших обследование:
___________   ______________   ______________________
 должность       подпись        расшифровка подписи
___________   ______________   ______________________
 должность       подпись        расшифровка подписи
___________   ______________   _____________________
 должность       подпись        расшифровка подписи
Дата "___" ____________ 20__ г.
Заявитель: _______________   ________________________
              подпись           расшифровка подписи
Дата "___" ____________ 20__ г.