Приложение к Решению от 27.10.2010 г № 76
Разрешение N _____ от
на производство земляных работ на территории муниципального
образования городское поселение город Боровск
Выдан организации на производство работ _______________________________
Ответственный за производство работ ___________________________________
Адрес производства работ: _____________________________________________
Вид работ _____________________________________________________________
в соответствии с проектом, согласованным с городскими службами.
При производстве работ _____________________________________ ОБЯЗАН:
1. Все работы, связанные с прокладкой, переустройством инженерных
сетей, производить в строгом соответствии с Правилами благоустройства и
озеленения территорий муниципального образования город Боровск.
2. До начала работ вызвать на место разрытия представителей от
организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.
3. При производстве работ на проезжей части, тротуаре СОГЛАСОВАТЬ:
а) ГИБДД ______________________________________________________________
б) управление городского хозяйства ____________________________________
4. ВНИМАНИЕ! Международный кабель связи СОГЛАСОВАТЬ:
а) _______________________________
Перед началом работ сообщить в администрацию города Боровска по тел.:
41350.
5. Особые отметки. Обеспечить безопасное движение автотранспорта и
пешеходов _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начало работ с _________ 20 ___ г. Окончание работ __________ 20 ___ г.
восстановлением места разрытия в первоначальном виде.
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
Корешок ордера N _________________ на право производства земляных работ
от _______________________________________________________________________,
выданного ____________________________________. Срок работ _______________.
Место работ___________________________________________________________.
Вид работ______________________________________________________________
Ф.И.О., должность получившего ордер ___________________________________
Дата получения______________________________. Подпись__________________
Оплата произведена п/п N ________ от _______________________ 20__ г.
Оборотная сторона ордера
6. При производстве работ с нарушением асфальтового покрытия обратную
засыпку проводить песком на всю глубину траншеи __________________________,
щебнем _____________ см, асфальтом ________________ см.
7. Разрытие под асфальтирование принял ________________________ 20__ г.
Подпись ___________________ Фамилия, имя, отчество ___________________.
8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял:
___________________________________________________________________ 20__ г.
Подпись _______________ Фамилия, имя, отчество, фамилия, имя, отчество.
Подпись _______________ Фамилия, имя, отчество, фамилия, имя, отчество.
9. В случае нарушения сроков производства работ, указанных в
разрешении на производство земляных работ (ордер), к
организациям-нарушителям будут применены меры согласно действующему
законодательству.
10. Настоящее Разрешение на производство земляных работ (ордер) и
проект иметь при себе на месте производства работ для предъявления
инспектирующей организации.
11. По окончании работ разрешение на производство земляных работ
(ордер) вернуть в орган, выдавший данное Разрешение.
12. Адрес организации-подрядчика: ____________________________________.
13. Фамилия, имя, отчество, должность ответственного за производство
работ.
Подпись ответственного за производство работ __________________________
14. Оплата произведена п/п N ________________ от 20___ г. в сумме ____.