Приложение к Постановлению от 10.09.2010 г № 576

                   Калужская область, Барятинский район
                 Отдел социальной защиты населения Управы
                          МР "Барятинский район"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной
                         выплаты почетным донорам
Гр.
Адрес места жительства:
Паспорт гражданина России: серия      N
дата выдачи:               дата рождения:
кем выдан:
Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании:
    Прошу  установить  мне в соответствии с Законом РФ от 09.06.1993 5142-1
"О  донорстве  крови  и  ее  компонентов"  ежегодную  денежную  выплату как
гражданину, им. звание "Почетный донор".
    Прошу   выплачивать   установленную   мне  ежегодную  денежную  выплату
почетному донору через

Перечень представленных документов

1. Паспорт гражданина России

2. Уд. к знаку "Почетный донор России"

    Даю   свое  согласие  отделу  социальной  защиты  населения  Управы  МР
"Барятинский  район", расположенному  по адресу: 249650, Калужская область,
Барятинский  район,  с. Барятино, ул. Советская, д. 20, на обработку (сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и
уничтожение моих персональных данных с целью определения положенных мне мер
социальной  поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной
кредитную организацию или отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
    Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями Федерального закона от
27.07.2006  N 153-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области
защиты персональных данных мне разъяснены. __________________ (подпись).
Дата подачи заявления:               Подпись получателя ___________________
                           Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр. _____________________ принято специалистом
____________________________ "___" ______________ г. Регистрационный номер:
N ___________________
                              Подпись специалиста _________________________