Приложение к Постановлению от 10.09.2010 г № 576 Административный регламент
Калужская область, Барятинский район
Отдел социальной защиты населения Управы
МР "Барятинский район"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении, выплате и доставке
ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого
топлива
Гр.
Адрес места жительства:
Паспорт гражданина России: серия N
дата выдачи: дата рождения:
кем выдан:
Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании:
Прошу установить мне в соответствии с Законом _________________________
ежегодную денежную выплату как
__________________________________
Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату для
приобретения твердого топлива через
| Перечень представленных документов |
| 1. Паспорт гражданина России |
| 2. Пенсионное удостоверение |
| 3. Справка сельского поселения о виде отопления (паровое или печное) |
| 4. |
| 5. |
Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты
населения об изменении статуса, дающего право на получение ежегодной
денежной выплаты для приобретения твердого топлива, установлении
инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах.
Даю свое согласие отделу социальной защиты населения Управы МР
"Барятинский район", расположенному по адресу: 249650, Калужская область,
Барятинский район, с. Барятино, ул. Советская, д. 20, на обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и
уничтожение моих персональных данных с целью определения положенных мне мер
социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной
кредитную организацию или отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от
27.07.2006 N 153-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области
защиты персональных данных мне разъяснены. __________________ (подпись).
Дата подачи заявления: Подпись получателя ___________________
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр. _____________________ приняты специалистом
___________________ "___" ____________ г. Регистрационный номер: N ________
Подпись специалиста _______________________