Приложение к Постановлению от 25.08.2010 г № 525

к Положению об обработке персональных данных и ведении личных дел в администрации МР "Юхновский район"

                                    СОГЛАСИЕ 
                        НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 
   г. Юхнов                                               "___" ___________ г. 
       Я, ___________________________________________________________________, 
                                    (Ф.И.О.) 
   ________________________ серия __________ N __________, выдан _____________ 
   (вид документа, удостоверяющего личность) 
   __________________________________________________________________________, 
                                  (когда и кем) 
   проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ 
   __________________________________________________________________________, 
   настоящим даю свое согласие на обработку в администрации Губернатора 
   Калужской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое 
   согласие, я действую своей волей и в своих интересах. 
       Согласие дается мною для целей ________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                      (цель обработки персональных данных) 
   и распространяется на следующую информацию: _______________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________________. 
                         (перечень персональных данных) 
       Настоящее   согласие   предоставляется   на   осуществление  (из  числа 
   предусмотренных     действующим     законодательством    действий:    сбор, 
   систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,    использование, 
   распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение, трансграничная 
   передача)  в  отношении  моих  персональных  данных  следующих  действий, а 
   именно: ___________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       В  случае  неправомерного  использования оператором персональных данных 
   предоставленных  мною  персональных  данных  настоящее  согласие отзывается 
   путем  подачи  мной письменного заявления Главе администрации МР "Юхновский 
   район". 
       Данное согласие действует с "__" _________ г. по "____" ____________ г. 
   ________________________________________ 
   (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)