Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 1671 Административный регламент
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _______________
о назначении ежемесячной денежной выплаты на содержание
усыновленного ребенка
Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(почтовый адрес заявителя)
| ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на содержание
усыновленного ребенка в соответствии с Законом Калужской области от 20
октября 1997 года N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям".
Для назначения пособия представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
| 1 |
Свидетельство о рождении усыновленного ребенка |
| 2 |
|
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 |
|
Прошу перечислить причитающуюся мне денежную выплату в ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета в кредитной организации)
О принятом решении прошу сообщить _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать форму сообщения)
Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств,
влекущих утрату права на денежную выплату: смена места жительства в связи с
выездом за пределы Калужской области, помещение ребенка на полное
государственное обеспечение, лишение родительских прав в отношении
усыновленного ребенка, отмена усыновления ребенка в судебном порядке и др.
"____" _______________ 200_ г. ________________________