Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 1665 Административный регламент

                               Министерство по делам семьи, демографической
                               и социальной политике Калужской области
                               инвалида ___________________________________
                                                 (категория)
                               ____________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество
                               ___________________________________________,
                               проживающего(ей) по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               паспорт ___________________________________,
                               когда и кем выдан __________________________
                               ____________________________________________
                               ___________________________________________,
                               N страхового свидетельства _________________
                                 Заявление
    На  основании  ст.  17  Федерального  закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об
обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев
транспортных   средств"  и в соответствии с  Правилами  выплаты  инвалидам,
получившим  транспортные средства через органы социальной защиты населения,
компенсаций   страховых   премий   по  договору  обязательного  страхования
гражданской  ответственности владельцев транспортных средств, утвержденными
Законом Калужской области от ____________________ N ______, прошу выплатить
компенсацию   страховой   премии   по  договору  обязательного  страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
    Компенсацию прошу перечислить через организацию (нужное указать):
    - организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
    - кредитную организацию
___________________________________________________________________________
                    (номер лицевого счета, наименование
               и банковские реквизиты кредитной организации)
    Прилагаю:
    - копию страхового полиса: N __________________, дата ________________;
    - копию квитанции об уплате страховой премии по договору;
    - копию паспорта транспортного средства.
_____________          __________________________   _______________________
     дата                       подпись              расшифровка подписи