Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 462

                Акт обследования условий жизни гражданина,
                  выразившего желание стать усыновителем
Дата обследования: "____" ____________________________________ 20_______ г.
Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность   лица,   проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                                (при наличии),
__________________________________________________________________________,
                             дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания: _________________________________________________________
                     (адрес места фактического проживания и проведения
                                    обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ________кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер
каждой комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, _________кв. м. на _________
этаже в ___ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние       жилой     площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой   площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
                                                            (характер
___________________________________________________________________________
 взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
                               между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества  гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия   жизни   гражданина,  выразившего   желание   стать   усыновителем
___________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
                               обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________