Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 1674 Административный регламент
Журнал
регистрации заявлений и приема документов для предоставления
муниципальной услуги
| N п/п | Дата обращения | Ф.И.О. заявителя | Адрес места жительства заявителя | Количество документов | Подпись лица в получении документов |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
В ______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
______________________________________________________, тел.: _____________| Паспорт | Дата рождения | |
| Серия | ||
| Номер | ||
| Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, в
соответствии с Законом РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью радиационным
воздействием
___________________________________________________________________________
(номер счета кредитной организации или номер почтового отделения)
"____" ____________ 20__ года ________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
N __________ Дата __________ Подпись ___________________