Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 1395 Административный регламент
Акт обследования материально-бытового
положения заявителя
I. Общие сведения
1. Фамилия _______________. Имя _______________. Отчество _________________
2. Дата рождения ___________________, телефон: ____________________________
3. Регистрация по месту жительства: _______________________________________
4. Образование _________________. 5. Последнее место работы _______________
6. Группа инвалидности _________, срок переосвидетельствования ___________,
причина инвалидности ______________________________________________________
7. Вид пенсии ____________________
II. Сведения о родственниках:
1. Состав семьи: __________________________________________________________
(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара,
проживаю с родственниками, другое)
2. Сведения о членах семьи ________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, социальный статус,
место работы, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________. Обеспечение родственниками ухода:
___________________________________________________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет (ненужное
зачеркнуть)
III. Условия проживания
1. Жилищные условия: ______________________________________________________
(отдельная комната, комната в коммунальной квартире,
в общежитии, гостиничного типа, частный дом)
2. Коммунальные удобства: _________________________________________________
(указать наличие центрального отопления,
водопровода, горячей воды, канализации и др.)
3. Санитарно-гигиенические условия проживания: ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)
IV. Способность к самообслуживанию
1. Определение способности к самообслуживанию| N п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка | ||
| Может самостоятельно | Частично может | Самостоятельно не может | ||
| 1 | Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.) | |||
| 2 | Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.) | |||
| 3 | Пользование общественным транспортом | |||
| 4 | Приготовление пищи | |||
| 5 | Прием ванны и душа | |||
| 6 | Одевание и раздевание | |||
| 7 | Пользование туалетом | |||
| 8 | Пользование судном | |||
| 9 | Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
| 10 | Прием пищи |
--------------------------------<*> Нужное отметить.
2. Определение способности самостоятельного передвижения
| N п/п | Виды передвижения | Оценка | ||
| Может самостоятельно | Частично может | Самостоятельно не может | ||
| 1 | Внутри помещения | |||
| 2 | При входе в дом и выходе из дома | |||
| 3 | Спуск, подъем по лестнице | |||
| 4 | С помощью лифта | |||
| 5 | Вне помещения | |||
| 6 | На личном транспорте |
--------------------------------<*> Нужное отметить.
3. Используемые вспомогательные средства передвижения _____________________ (костыли, ходунки, трости, кресла-коляски и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ V. Дополнительные сведения 1. Причины обращения о предоставлении социального обслуживания на дому ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Вредные привычки _______________________________________________________ (имеет место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли лечение) 3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________ ___________________________________________________________________________ Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности. Личная подпись гражданина ________________ ________________________________ подпись расшифровка подписи VI. Заключение комиссии по итогам обследования: ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ VII. Перечень необходимых социальных услуг ________________________________ (указать наименование услуг и кратность предоставления) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должности и подписи лиц, проводивших обследование: ____________________ _____________________ ________________________________ должность подпись расшифровка подписи ____________________ _____________________ ________________________________ должность подпись расшифровка подписи ____________________ _____________________ ________________________________ должность подпись расшифровка подписи Дата "____"__________________ 20___ г. Заявитель: ____________________ ______________________ подпись расшифровка подписи Дата "____" _______________ 20___ г.