Приложение к Постановлению от 02.07.2010 г № 222-П

                              В управление социальной защиты города Калуги,
                               ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                 Заявление
                     о назначении ежемесячного пособия
                           по уходу за ребенком
    Я, ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение
              ежемесячного пособия (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
    Сведения о месте фактического проживания ______________________________
___________________________________________________________________________
 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
    Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет: __
___________________________________________________________________________
    Способ получения пособия: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (почтовым переводом либо перечислением на личный счет заявителя,
                     открытый в кредитной организации)
    Сведения о реквизитах счета, открытого заявителем, ____________________
___________________________________________________________________________
 (наименование организации, в которую должно быть перечислено ежемесячное
 пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
      налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
 присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения
                    организации, номер счета заявителя)
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,  в  целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за
ребенком  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мною  кредитную
организацию.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения ежемесячного пособия по уходу за ребенком.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________                                        _______________________
   (дата)                                             (подпись заявителя)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста