Приложение к Постановлению от 22.06.2010 г № 213-П

                              В управление социальной защиты города Калуги,
                               ул. Ленина, 47, г. Калуга
                                 Заявление
                о назначении компенсационных выплат в связи
                  с расходами по оплате жилых помещений,
              коммунальных и других видов услуг членам семей
                     погибших (умерших) военнослужащих
                и сотрудников некоторых федеральных органов
                           исполнительной власти
от _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающей по адресу: г. Калуга __________________________________________
________________________________________________, тел.: ___________________
Документ, удостоверяющий личность (паспорт), сер. ________ N _____________,
кем выдан _____________________________________, дата выдачи ______________
Справка о праве на компенсацию сер. ____________ N _______________________,
кем выдана ______________________________, дата выдачи ____________________
Прошу назначить мне компенсационную выплату в соответствии с постановлением
Правительства  РФ от 2 августа 2005 г. N 475 "О предоставлении членам семей
погибших  (умерших)  военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных
органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по
оплате жилых помещений и других видов услуг":
(нужное отметить: да; нет)

1	По оплате за жилое помещение и коммунальные услуги
2	За пользование услугами местной телефонной связи
3	За внесение абонентской платы за пользование радиотрансляционной точкой
4	За внесение абонентской платы за пользование коллективной антенной

Прошу  назначенную  мне  компенсационную  выплату перечислять через (нужное
указать):
- кредитную организацию
___________________________________________________________________________
                 (наименование организации и номер счета)
- организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,   в   целях   определения   размера  компенсационных  выплат  и
перечисления  денежных  средств  в указанную мною кредитную организацию или
отделение федеральной почтовой связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения компенсационных выплат.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
    Обо   всех   изменениях,  влияющих  на  выплату  компенсации,  обязуюсь
сообщить в пятидневный срок.
_____________                                      ________________________
    дата                                               подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего заявление