Приложение к Закону от 30.05.2005 г № 76-ОЗ Перечень

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                                      исполнительной власти

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ
    1. Заявитель __________________________________________________________
    2. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации ___________________
    _______________________________________________________________________
    3. Почтовый адрес______________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    телефон ____________________ телефакс _________________________________
    4.  Юридическое  (руководитель,  должность, Ф.И.О.) или физическое лицо
    (Ф.И.О.) ______________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    5.  Предпринимательская  цель  заявителя,  перечень  намечаемых  работ,
    масштабы и сроки их осуществления _____________________________________
    _______________________________________________________________________
    6. Номера счетов, наименования банков__________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    7. Перечень прилагаемых документов  ___________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Дата
    МП                                       Подпись ________