Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 164

                                  Главе администрации муниципального района
                                  "Хвастовичский район"
                                  ________________________________________,
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  телефон: ________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен, чтобы моя жена (муж, дочь, сын и т.п.) ____________________
___________________ "____" _________________ года рождения, проживающий(ая)
по адресу: _______________________________________________________________,
был(а) опекуном над несовершеннолетним
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"____" _________________ 200__ года _________________ Ф.И.О.
                                                                  подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по опеке и попечительству                                         Ф.И.О.